Анкета клиента ФОЦ "Адели-Пенза"

Заполнив анкету и направляя нам данные, вы выражаете согласие на обработку ваших персональных данных.

Да, выражаю согласие на обработку персональных данных(*)
Если вы не согласны на обработку своих персональных данных в нашей компании, то мы не можем принять у вас эту анкету.

Данные ребенка

Фамилия ребенка: (*)
Неверный Ввод

Имя ребенка:(*)
Обязательный параметр

Отчество ребенка:
Неверный Ввод

Дата рождения ребенка(*)
Обязательный параметр.

Дата рождения ребенка
/ / Неверный Ввод

Пол ребенка:(*)

Неверный Ввод

Документ удостоверяющий личность ребенка (св-во о рождении или паспорт)

Вид документа

Неверный Ввод

Серия
Неверный Ввод

Номер
Неверный Ввод

Дата выдачи
/ / Неверный Ввод

Кем выдан
Неверный Ввод

Код подразделения выдавшего документ
Неверный Ввод

 
Адрес проживания:

Внимание!!! В адресе не заполняйте тип данных: обл, область, город, г, с, село, ул, улица и т.п. Только наименование

Страна
Неверный Ввод

Регион
Неверный Ввод

Район
Неверный Ввод

Город
Неверный Ввод

Населенный пункт
Неверный Ввод

Улица
Неверный Ввод

Дом
Неверный Ввод

Корпус
Неверный Ввод

Квартира
Неверный Ввод

Адрес по прописке:

Если адрес по прописке соответствует адресу проживания, то поставьте * в желтом поле, тогда остальные поля адреса можно не заполнять

Внимание!!! В адресе не заполняйте тип данных: обл, область, город, г, с, село, ул, улица и т.п. Только наименование

Совпадает с местом проживания
Неверный Ввод

Страна
Неверный Ввод

Регион
Неверный Ввод

Район
Неверный Ввод

Город
Неверный Ввод

Населенный пункт
Неверный Ввод

Улица
Неверный Ввод

Дом
Неверный Ввод

Корпус
Неверный Ввод

Квартира
Неверный Ввод

Дополнительная информация

Социальный статус семьи

Неверный Ввод

Вариант оплаты

Неверный Ввод

Название фонда (если оплата через Фонд)
Неверный Ввод

Контактные данные

Домашний телефон
Неверный Ввод

Мобильный телефон
Неверный Ввод

Электронная почта
Неверный Ввод

 
Родственники (данные одного из родителей/опекуна)

Фамилия: (*)
Неверный Ввод

Имя:(*)
Обязательный параметр

Отчество:
Неверный Ввод

Дата рождения
/ / Неверный Ввод

Пол:(*)

Неверный Ввод

Паспортные данные родителя/Опекуна

Серия
Неверный Ввод

Номер
Неверный Ввод

Дата выдачи
/ / Неверный Ввод

Кем выдан
Неверный Ввод

Код подразделения выдавшего документ
Неверный Ввод

Адрес по прописке родителя/Опекуна:

Если адрес по прописке родителя/опекуна соответствует адресу прописки ребенка, тогда остальные поля адреса можно не заполнять
Неверный Ввод

Внимание!!! В адресе не заполняйте тип данных: обл, область, город, г, с, село, ул, улица и т.п. Только наименование

Страна
Неверный Ввод

Регион
Неверный Ввод

Район
Неверный Ввод

Город
Неверный Ввод

Населенный пункт
Неверный Ввод

Улица
Неверный Ввод

Дом
Неверный Ввод

Корпус
Неверный Ввод

Квартира
Неверный Ввод

 
Источник информации о ФОЦ Адели-Пенза (откуда узнали о центре)

Неверный Ввод

Анамнез жизни

Ребенок от беременности по счету
Неверный Ввод

Протекание беременности
Неверный Ввод

от родов по счету
Неверный Ввод

Протекание родов

Неверный Ввод

Вес при рождении (внимание: в граммах)
Неверный Ввод

Длина тела (внимание: в сантиметрах)
Неверный Ввод

Закричал

Неверный Ввод

Шкала Апгар
Неверный Ввод

Рос и развивался

Неверный Ввод

Профилактические прививки

Неверный Ввод

Стоит на диспансерном учете у врача

Неверный Ввод

Анамнез заболевания

С какого возраста

Лет
Неверный Ввод

Месяцев
Неверный Ввод

С диагнозом

Неверный Ввод

Другое заболевание (введите текст если нет в списке)
Неверный Ввод

Дополнительные заболевания (введите текст)
Неверный Ввод

Жалобы (введите текст)
Неверный Ввод

Аллергии

Описание аллергии (на что аллергия, как проявляется)
Неверный Ввод

Возраст начала, лет
Неверный Ввод

Дата установки диагноза
Неверный Ввод

Сведения о госпитализации (включая травмы, операции, плановые лечения и реабилитации)

Дата
Неверный Ввод

Диагноз, вид вмешательства
Неверный Ввод

Учреждение
Неверный Ввод

Дата
Неверный Ввод

Диагноз, вид вмешательства
Неверный Ввод

Учреждение
Неверный Ввод

 
Желаемые услуги

Неверный Ввод

© «Адели-Пенза»

ул.Ульяновская 15, Пенза, Россия
+7 (8412) 21-53-56
+7 (8412) 44-44-71
сот.: +7 967 701-53-56
e-mail: adeli-penza@mail.ru

Мы в соцсетях