Заявка на запись в список желающих на летнюю реабилитацию

ФИО ребенка(*)
Неверный Ввод

Дата рождения ребенка(*)

Неверный Ввод

Введите в формате ДД.ММ.ГГГГ или выберите в календаре

Умения и навыки ребенка

Неверный Ввод

Отметьте пункты, которые соответствуют текущей ситуации

ФИО представителя ребенка(*)
Неверный Ввод

мама / папа / опекун - тот, на кого оформлять документы по оплате, с кем едет ребенок

Дата рождения представителя ребенка
Неверный Ввод

Введите в формате ДД.ММ.ГГГГ или выберите в календаре

Паспорт серия и номер(*)
Неверный Ввод

Кем выдан паспорт и дата выдачи(*)
Неверный Ввод

Адрес прописки(*)
Неверный Ввод

На какие заезды планируете ехать (укажите точную дату заезда и выезда, обычно заезд за день до начала курса, выезд на следующий день после окончания курса)

Даты выездных курсов 1. 24.05.2021 – 11.06.2021 – База отдыха «Дельта» (Азовское море) 2. 20.09.2021 – 08.10.2021 – Отель «Фандоринъ» (п. Кабардинка, Черное море)

Дата заезда(*)

Неверный Ввод

Введите в формате ДД.ММ.ГГГГ или выберите в календаре

Дата выезда(*)

Неверный Ввод

Бронируемый номер
Неверный Ввод

укажите желаемый корпус и этаж

Количество проживающих
Неверный Ввод

например: 2 взрослых и 1 ребенок

Временные интервалы, в которые вы планируете посещать занятия и их очередность
Неверный Ввод

Например: АФК с 8 до 12, логопед с 18 до 21 и т.д.

Есть ли у ребенка дневной сон, принятие лекарств и прочее, если да - укажите временной интервал
Неверный Ввод

Желаемые занятия

Неверный Ввод

Как планируете осуществлять оплату

Неверный Ввод

Что рекомендовал наш невролог
Неверный Ввод

Телефон для связи(*)
Неверный Ввод

Адрес электронной почты(*)
Неверный Ввод