Анкета для заполнения информации потенциального клиента ФОЦ Адели-Пенза

Заполнив анкету и направляя нам данные, вы выражаете согласие на обработку ваших персональных данных.

Данные ребенка

Фамилия ребенка: (*)

Обязательное поле, только буквы

Имя ребенка:(*)

Обязательное поле, только буквы

Отчество ребенка:(*)

Обязательное поле, только буквы

ФИО ребенка в родительном падеже(*)

Поле обязательно для ввода

Дата рождения ребенка(*)

Обязательный параметр.

Пол ребенка:(*)

Мужской

Женский

Неверный Ввод

Документ удостоверяющий личность ребенка (св-во о рождении или паспорт)

Вид документа(*)

свидетельство о рождении

паспорт

Неверный Ввод

Серия

Обязательное поле

Номер(*)

Обязательное поле, укажите только цифры

Дата выдачи

Неверный Ввод

Кем выдан

Неверный Ввод

Код подразделения выдавшего документ

Обязательное поле, укажите только цифры и тире

СНИЛС(*)

Обязательное поле, только цифры и дефис

Адрес проживания:

Страна

Неверный Ввод

Регион

Неверный Ввод

Район

Неверный Ввод

Город

Неверный Ввод

Населенный пункт

Неверный Ввод

Улица

Неверный Ввод

Дом

Неверный Ввод

Корпус

Неверный Ввод

Квартира

Неверный Ввод

Адрес по прописке:

Если адрес по прописке соответствует адресу проживания, то поставьте * в желтом поле, тогда остальные поля адреса можно не заполнять

Внимание!!! В адресе не заполняйте тип данных: обл, область, город, г, с, село, ул, улица и т.п. Только наименование

Совпадает с местом проживания

ДаНеверный Ввод

Страна

Неверный Ввод

Регион

Неверный Ввод

Район

Неверный Ввод

Город

Неверный Ввод

Населенный пункт

Неверный Ввод

Улица

Неверный Ввод

Дом

Неверный Ввод

Корпус

Неверный Ввод

Квартира

Неверный Ввод

Контактные данные

Мобильный телефон(*)

Обязательное поле, укажите только цифры

Домашний телефон

Укажите только цифры

Электронная почта

Неверный Ввод

Родственники (данные одного из родителей/опекуна)

Фамилия: (*)

Обязательное поле, только буквы

Имя:(*)

Обязательное поле, только буквы

Отчество:(*)

Обязательное поле, только буквы

Дата рождения родителя(*)

Неверный Ввод

Пол:(*)

Мужской

Женский

Неверный Ввод

Паспортные данные родителя/Опекуна

Серия(*)

Обязательное поле, укажите только цифры

Номер(*)

Неверный Ввод

Дата выдачи(*)

Неверный Ввод

Кем выдан(*)

Неверный Ввод

Код подразделения выдавшего документ(*)

Неверный Ввод

Адрес по прописке родителя/Опекуна:

Если адрес по прописке родителя/опекуна соответствует адресу прописки ребенка, тогда остальные поля адреса можно не заполнять

Да, адрес совпадает с адресом ребенкаНеверный Ввод

Страна

Неверный Ввод

Регион

Неверный Ввод

Район

Неверный Ввод

Город

Неверный Ввод

Населенный пункт

Неверный Ввод

Улица

Неверный Ввод

Дом

Неверный Ввод

Корпус

Неверный Ввод

Квартира

Неверный Ввод

Источник информации о ФОЦ Адели-Пенза (откуда узнали о центре)

На какой курс хотели бы записаться?

Свое согласие на обработку введенной информации на условиях, определенных политикой конфиденциальности сайта:

(*)

Подтверждаю

Соглашение на обработку персональных данных является обязательным условием передачи информации в этой форме.

Анкета клиента ЛОЦ "Адели-Пенза"