+7 (8412) 44-44-71
 +7 (967) 701-53-56
 Ульяновская 15, Пенза
 ПН-ПТ 8:00-20:00
Личный кабинет
 +7 (8412) 44-44-71
 +7 (967) 701-53-56

Анкета клиента ЛОЦ "Адели-Пенза"

Заполнив анкету и направляя нам данные, вы выражаете согласие на обработку ваших персональных данных.

Данные ребенка

Фамилия ребенка: (*)
Неверный Ввод

Имя ребенка:(*)
Обязательный параметр

Отчество ребенка:
Неверный Ввод

ФИО ребенка в родительном падеже(*)
Поле обязательно для ввода

Дата рождения ребенка(*)

Обязательный параметр.

Пол ребенка:(*)

Неверный Ввод

Документ удостоверяющий личность ребенка (св-во о рождении или паспорт)

Вид документа(*)

Неверный Ввод

Серия(*)
Неверный Ввод

Номер(*)
Неверный Ввод

Дата выдачи(*)

Неверный Ввод

Кем выдан(*)
Неверный Ввод

Код подразделения выдавшего документ(*)
Неверный Ввод

Адрес проживания:

Страна
Неверный Ввод

Регион
Неверный Ввод

Район
Неверный Ввод

Город
Неверный Ввод

Населенный пункт
Неверный Ввод

Улица
Неверный Ввод

Дом
Неверный Ввод

Корпус
Неверный Ввод

Квартира
Неверный Ввод

Адрес по прописке:

Если адрес по прописке соответствует адресу проживания, то поставьте * в желтом поле, тогда остальные поля адреса можно не заполнять

Внимание!!! В адресе не заполняйте тип данных: обл, область, город, г, с, село, ул, улица и т.п. Только наименование

Совпадает с местом проживания
Неверный Ввод

Страна
Неверный Ввод

Регион
Неверный Ввод

Район
Неверный Ввод

Город
Неверный Ввод

Населенный пункт
Неверный Ввод

Улица
Неверный Ввод

Дом
Неверный Ввод

Корпус
Неверный Ввод

Квартира
Неверный Ввод

Контактные данные

Домашний телефон
Неверный Ввод

Мобильный телефон(*)
Неверный Ввод

Электронная почта
Неверный Ввод

Родственники (данные одного из родителей/опекуна)

Фамилия: (*)
Неверный Ввод

Имя:(*)
Обязательный параметр

Отчество:
Неверный Ввод

Дата рождения родителя(*)

Неверный Ввод

Пол:(*)

Неверный Ввод

Паспортные данные родителя/Опекуна

Серия(*)
Неверный Ввод

Номер(*)
Неверный Ввод

Дата выдачи(*)

Неверный Ввод

Кем выдан(*)
Неверный Ввод

Код подразделения выдавшего документ(*)
Неверный Ввод

СНИЛС(*)
Неверный Ввод

Адрес по прописке родителя/Опекуна:

Если адрес по прописке родителя/опекуна соответствует адресу прописки ребенка, тогда остальные поля адреса можно не заполнять
Неверный Ввод

Внимание!!! В адресе не заполняйте тип данных: обл, область, город, г, с, село, ул, улица и т.п. Только наименование

Страна
Неверный Ввод

Регион
Неверный Ввод

Район
Неверный Ввод

Город
Неверный Ввод

Населенный пункт
Неверный Ввод

Улица
Неверный Ввод

Дом
Неверный Ввод

Корпус
Неверный Ввод

Квартира
Неверный Ввод

Источник информации о ФОЦ Адели-Пенза (откуда узнали о центре)

Неверный Ввод

На какой курс хотели бы записаться?

Курсы на 2024-2025 годы:(*)

Неверный Ввод

Нажимая кнопку "Отправить" означает, что вы прочитали и согласны с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

    Вы здесь:  
  1. Главная
  2. Контакты
  3. Анкета для клиента
© «Адели-Пенза»

ул.Ульяновская 15, Пенза, Россия
+7 (8412) 21-53-56
+7 (8412) 44-44-71
сот.: +7 967 701-53-56
Для жалоб: +7 987 517 03 25
e-mail: adeli-penza@mail.ru

Пользователям сайта
Дополнительно

Наш сайт использует cookie и собирает статистику через сервис Яндекс.Метрика. Продолжая пользоваться сайтом, вы соглашаетесь с использованием файлов cookie и Политикой конфиденциальности.