Анкета перед курсом

Просим Вас заполнить анкету в течении 5 календарных дней с момента получения Вами письма. Если анкета не поступит к нам на электронную почту в течение указанного времени, Ваша заявка автоматически переходит в статус "Резерв" и вы теряете свою очередь записи. Без заполненной анкеты ФОЦ Адели вправе отказать в реабилитации ребенка.

Данные ребенка:

Фамилия(*)
Неверный Ввод

Имя(*)
Неверный Ввод

Отчетство(*)
Неверный Ввод

Дата рождения(*)
/ / Неверный Ввод

Дата и продолжительность курса(*)

Неверный Ввод

Если вы не укладываетесь в предложенные даты курса, то укажите свои даты начала и окончания курса:
Неверный Ввод

Отметьте процедуры, которые планируете брать на курс, указав их количество: 10, 15 или 20

АФК

АФК 50 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

АФК-М(АФК + массаж) 50 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

АФК + МФБТ(блочный тренажер) 50мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

АФК+ДГ (Двигательная гимнастика) 50 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

АФК+Галилео 45 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

АФК+Галилео 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Баланс-мастер 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Бобат 50 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Войта 50 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Гросс 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Гросс 50 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Кинезио, 50 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Кинезио 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Костюм Адели 60 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

ПНФ 50 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Паук 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Угуль 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Экзарта 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Экзарта 50 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Экзобот 50 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Мозжечковая стимуляция 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Сенсорная интеграция 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

ФНК (Функциональная нейроразвивающая коррекция) 50 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Массаж

Массаж 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Массаж 45 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Массаж 60 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Терапия ног 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Терапия ног 45 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Аквареабилитация

Бассейн 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Душ Алексеева 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Психолого-педагогическое направление

Психолог 45 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Психолог 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Нейропсихолог 45 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Нейропсихолог 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Логопед 45 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Логопед 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Логопед + холистический массаж + МФЛ 45мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Логопед + холистический массаж + ДЭНАС 60 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Корр. пед. 45 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Корр. пед. 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Арт-терапия
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Музыкальная терапия 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Терапия рук

Терапия рук 50 мин (комплекс)
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Терапия рук 30 мин (комплекс)
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Терапия рук (MAPS-терапия) 50 мин (от 8 лет)
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Терапия рук (MAPS-терапия) 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Перчатка "Аника" 30 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Эрго-терапия 50 мин
Неверный Ввод

Желаемый специалист
Неверный Ввод

Прочие

БАК 30 мин
Неверный Ввод

Вертикализатор
Неверный Ввод

Тренировка бинокулярного зрения "Фокус" 20 мин
Неверный Ввод

Корвит 20 мин
Неверный Ввод

Микрополяризация 45 мин
Неверный Ввод

Парафино-озокеритовая аппликация 20 мин
Неверный Ввод

Физио-Лазер 20 мин
Неверный Ввод

Физио-магнит 15 мин
Неверный Ввод

Физио- ДДТ/СМТ 15 мин
Неверный Ввод

Физио-электрофорез 15 мин
Неверный Ввод

БароЦиклон - пневмомассажная камера
Неверный Ввод

Соляная пещера (взрослый+ребенок)
Неверный Ввод

Примерная стоимость курса (в рублях):
Неверный Ввод

Ваши пожелания:
Неверный Ввод

При формирования расписания мы постараемся по возможности учесть Ваши пожелания.

Желательное время занятий

Неверный Ввод

Перерыв на обед/сон

c
Неверный Ввод

до
Неверный Ввод

Ваша электронная почта(*)
Неверный Ввод

Перед отправкой просим проверить правильность внесенных данных. Анкета принимается один раз.

Нажимая кнопку "Отправить" вы соглашаетесь на предоставление персональных данных ЛОЦ "Адели-Пенза" для обработки в целях оказания услуг в соответствии с запросом.

    Вы здесь:  
  1. Главная
  2. Контакты
  3. Анкета перед курсом
© «Адели-Пенза»

ул.Ульяновская 15, Пенза, Россия
+7 (8412) 21-53-56
+7 (8412) 44-44-71
сот.: +7 967 701-53-56
Для жалоб: +7 987 517 03 25
e-mail: adeli-penza@mail.ru

Пользователям сайта
Дополнительно
Мы в соцсетях
   Вконтакте
   Одноклассники
   Telegram
   YouTube