Оставить заявку для записи на курс

Заполнив анкету и направляя нам данные, вы выражаете согласие на обработку ваших персональных данных.

Являетесь ли вы клиентом центра?(*)

Неверный Ввод

Если вы обращаетесь впервые, то укажите источник информации о ЛОЦ "Адели-Пенза"
Неверный Ввод

Данные ребенка

Фамилия ребенка: (*)
Обязательное поле, только буквы

Имя ребенка:(*)
Обязательное поле, только буквы

Отчество ребенка:(*)
Обязательное поле, только буквы

Дата рождения ребенка(*)
Неверный Ввод

Дата в формате ДД.ММ.ГГГГ, например, 19.05.2001

Данные представителя:

Фамилия: (*)
Обязательное поле, только буквы

Имя:(*)
Обязательное поле, только буквы

Отчество:(*)
Обязательное поле, только буквы

Дата рождения родителя(*)
Неверный Ввод

Дата в формате ДД.ММ.ГГГГ, например, 19.05.1980

Контактные данные

Мобильный телефон(*)
Обязательное поле, укажите только цифры

Электронная почта
Неверный Ввод

На какой курс хотели бы записаться?


ВНИМАНИЕ!!!
На 2025 год можно записаться не более чем на 5 курсов!
На 2026 год можно записаться не более чем на 5 курсов!

Курсы на 2025-2026 годы:(*)

Неверный Ввод

Ваш комментарий по заявке:
Неверный Ввод

Свое согласие на обработку введенной информации на условиях, определенных политикой конфиденциальности сайта:

(*)

Соглашение на обработку персональных данных является обязательным условием передачи информации в этой форме.

Наш сайт использует cookie и собирает статистику через сервис Яндекс.Метрика. Продолжая пользоваться сайтом, вы соглашаетесь с использованием файлов cookie и Политикой конфиденциальности.